重慶發(fā)布微信公眾號消息，國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》提出把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷，重慶市醫(yī)療保障局參照當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“兩病”門診用藥保障制度，制定了《關(guān)于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》。

為使廣大參保群眾

充分了解重慶職工醫(yī)保

高血壓、糖尿病

（以下稱“兩病”）

門診用藥保障政策

重慶市醫(yī)療保障局對相關(guān)政策

進行了詳細解讀

一、“兩病”門診用藥保障和門診特病的“兩病”有什么區(qū)別

“兩病”門診用藥保障主要是針對病情相對較輕，沒有其他并發(fā)癥的患者，年度報銷限額相對較低但準入標準相對較低、不需要單獨進行體檢、不需要專門辦理申請手續(xù)。

門診特病的“兩病”主要針對病情相對嚴重及有其他并發(fā)癥的患者，年度報銷限額更高但準入標準相對較高、需要到指定醫(yī)院進行體檢、需要辦理申請手續(xù)。

二、哪些人可以獲得“兩病”門診用藥保障？

符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準，需長期門診用藥的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的“兩病”患者。

三、怎樣辦理“兩病”門診用藥保障？

總的來說分為四類情況。

第一類：既沒辦理過職工醫(yī)保特病資格，也沒在衛(wèi)生健康部門國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實行規(guī)范化管理的“兩病”人員。

這類人員只需到重慶任意一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照臨床診斷標準診斷為“兩病”后，即可由醫(yī)療機構(gòu)為其辦理“兩病”門診用藥保障資格，不需要再到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理其他手續(xù)。

第二類：原先就辦理過職工醫(yī)保特病資格的“兩病”參保患者。

這類患者可自愿申請“兩病”門診用藥保障待遇，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)或在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)換手續(xù)。

第三類：沒有辦理過職工醫(yī)保特病資格，但是已經(jīng)在衛(wèi)生健康部門國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實行規(guī)范化管理的“兩病”人員。

這類人員可在對其進行規(guī)范化管理的醫(yī)療機構(gòu)申請成為重慶“兩病”門診用藥保障對象，不需要重新檢查。

第四類：重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“兩病”門診用藥保障對象新參加職工醫(yī)保。

可直接轉(zhuǎn)換為重慶職工醫(yī)保的“兩病”門診用藥保障對象，不需要重新檢查。

四、診斷“兩病”的醫(yī)療機構(gòu)有哪些？

重慶一、二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)均是診斷“兩病”的醫(yī)療機構(gòu)，“兩病”患者均可由重慶任意一家一、二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷，而不像特病診斷，需要到指定的醫(yī)療機構(gòu)進行。

五、獲得“兩病”門診用藥保障資格的患者就醫(yī)是否需要單獨的就醫(yī)憑證？

原則上“兩病”患者就醫(yī)時不需要單獨的就醫(yī)憑證，直接憑社會保障卡或電子醫(yī)保憑證就醫(yī)。

但對確有需要辦理“兩病”就醫(yī)憑證的患者（如不會使用電子醫(yī)保憑證的年齡較大的“兩病”患者），也可由診斷機構(gòu)為其辦理“兩病”就醫(yī)憑證，就醫(yī)時也可憑“兩病”就醫(yī)憑證獲得保障。

六、醫(yī)保對“兩病”門診用藥保障報銷哪些項目？

“兩病”患者門診治療范圍為藥品目錄中降血壓、降血脂、降血糖藥物及重慶門診特殊疾病規(guī)定的“兩病”檢驗檢查項目。

包括：利尿劑（XC03）、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（XC07）、鈣通道阻滯劑（XC08）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及其復方制劑（XC09A、XC09B）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及其復方制劑（XC09C、XC09D）、調(diào)節(jié)血脂藥（XC10）、糖尿病用藥（XA10）及降血壓、降血脂、降血糖的中藥。

七、“兩病”門診用藥保障具體怎么實施？

“兩病”患者門診用藥通過按項目付費和按人頭付費兩種方式予以保障。

● 按項目付費的方式

就是“兩病”患者在重慶所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)或能穩(wěn)定供應(yīng)集中帶量采購藥品且已聯(lián)通醫(yī)保“兩病”管理平臺的定點零售藥店發(fā)生的符合保障范圍規(guī)定的藥品和檢驗檢查費用，按規(guī)定的報銷比例、限額報銷后，剩余費用由本人承擔。

● 按人頭付費的方式

主要是居住地或工作地相對固定的“兩病”參保患者使用。這種方式下“兩病”參保患者自愿選擇居住地或工作地附近一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為本人“兩病”門診定點治療機構(gòu)。

定點治療機構(gòu)負責患者的門診治療服務(wù)（包括復診、檢查、供藥），并按規(guī)定滿足患者門診治療服務(wù)需求。

費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點治療機構(gòu)按人頭標準結(jié)算。

八、按項目付費的具體報銷比例、報銷限額是多少？

● 報銷比例：

（1）在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)：集中帶量采購藥品報銷比例為100%；非集中帶量采購藥品、檢查檢驗項目費用報銷比例為80%。

（2）在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例為80%。

● 起付線：

在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付線，三級醫(yī)療機構(gòu)起付線為880元/人•年（三級中醫(yī)院為440元）。

● 報銷限額：

（1）隨用人單位參加職工醫(yī)保人員及以個人身份參加職工醫(yī)保二檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷限額為1400元/人•年，同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為2800元/人•年；

（2）以個人身份參加職工醫(yī)保一檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷限額為1000元/人•年，同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為2000元/人•年。

九、按項目付費和按人頭付費能隨意變更嗎？

“兩病”患者不管是選擇了按項目付費還是按人頭付費，都不能隨意變更，原則上一年只能變更一次，變更后次年生效，這主要是由于按項目付費是按年度計算報銷限額。

選擇按人頭付費的患者，其按人頭付費定點治療機構(gòu)原則上一個自然年度內(nèi)不做變更，確因居住地或工作地變化等客觀原因需要調(diào)整的，也可變更其按人頭付費定點機構(gòu)，辦理變更后次月生效。

十、按項目付費的“兩病”患者怎樣才能在藥店買藥報銷？

“兩病”患者可憑醫(yī)保定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的電子處方，到能穩(wěn)定供應(yīng)集中帶量采購藥品且已聯(lián)通電子處方流轉(zhuǎn)平臺的定點藥店購藥，按規(guī)定報銷相關(guān)費用。