工傷職工勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)表
時(shí)間：2009-11-30 來(lái)源：重慶網(wǎng)cqw.cc 作者：cqw.cc 我要糾錯(cuò)
工傷職工勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)表
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被鑒
定人
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姓 名
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性別
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出生年月
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照片
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身份證號(hào)碼
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聯(lián)系電話
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通訊地址
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申請(qǐng)人
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姓名或名稱
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與被鑒定人的關(guān)系
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通訊地址
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聯(lián)系電話
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用人
單位
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單位名稱
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聯(lián) 系 人
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聯(lián)系電話
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通訊地址
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工傷認(rèn)定部位
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工傷認(rèn)定決定書編號(hào)
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工傷受傷時(shí)間
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申請(qǐng)鑒定、確認(rèn)時(shí)治療狀況
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主要受傷和治療經(jīng)過或職業(yè)病病史
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申請(qǐng)
事由
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申請(qǐng)人（簽章）
年 月 日
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勞動(dòng)鑒定委員會(huì)辦公室受理意見
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檢查
情況
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年 月 日
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專家組醫(yī)療診斷結(jié)論意見
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年 月 日
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專
家
組
簽
名
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姓 名
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職稱
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單 位
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勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定確認(rèn)結(jié)論
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被鑒定人工傷部位符合《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》（GB/T16180--1996）標(biāo)準(zhǔn) （符合等級(jí)條款項(xiàng)） 、。鑒定確認(rèn)結(jié)論為：（包括傷殘等級(jí)、生活護(hù)理依賴、輔助器具配置或確認(rèn)結(jié)論等）
（蓋章）
二○ 年 月 日
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備注
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標(biāo)簽：
